האם חברת הביטוח "הראל" מפקירה הורים לילד אוטיסט בתפקוד נמוך? על פי התביעה שהוגשה לאחרונה בעניין, ס' בן ה-10 סובל מאוטיזם ברמת תפקוד נמוכה ביותר, המתאפיין בהפרעה נרחבת בתקשורת ובהבנה החברתית, חוסר מודעות מוחלט לסביבה, לצד הפרעות נוירולוגיות קשות, טיקים, ומגבלה משמעותית בביצוע רוב פעולות היומיום החיוניות ללא עזרת הזולת.
על פי התביעה, במהלך שנת 2024 חלה החמרה דרמטית במצבו, והוא הפך למעשה לסיעודי לחלוטין, לאחר שאיבד כל יכולת לשלוט על סוגריו. על פי הנטען, לא ניתן להשאיר את ס' ללא פיקוח והשגחה מסביב לשעון, משום שהוא אינו מבין מצבים מסוכנים, ועלול להזיק לעצמו.
לכתב התביעה צורפה חוות דעת מפורטת של ד"ר ברק ציפרמן, מומחה לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד.
לדברי ד"ר ציפרמן, ס' סובל מליקוי משמעותי בתקשורת. הוא אינו יוצר קשר עין תקין, אינו יוזם קשר עם ילדים אחרים ואינו משתתף במשחקים באופן מותאם. הוא מתקשה להשתמש במחוות תקשורתיות בסיסיות, אינו מגיב לשמו באופן תקין, ולעיתים מתקשר באמצעות משיכת יד של מבוגר במקום שימוש בדיבור או הצבעה.
לדברי המומחה, ס' מפגין התנהגויות חזרתיות וסנסוריות חריגות, לרבות הכנסת חפצים לפה, לעיסת חפצים, הרחת אנשים וחפצים, תנועות גוף חוזרות, קפיצות וסיבובים. בנוסף, הוא סובל מטיקים תנועתיים, ובהם תנועות ראש ומצמוצים בלתי רצוניים.
בחוות הדעת מצוין כי ס' מתקשה להבין סיטואציות חברתיות בסיסיות ואינו מסוגל להסביר מצבים פשוטים של מחשבות או רגשות של אחרים. הוא מתקשה בשיפוט ובהבנת מצבים, מגיב באופן לא מותאם, ולעיתים אף מציק לסביבתו בשל חוסר הבנה של גבולות וכללים.
ד"ר ציפרמן מציין כי הילד סובל גם מבעיות קשב וריכוז, רגישות לרעשים, חרדה משינויים, קושי בקבלת גבולות והתנהגות נוקשה וחזרתית. עוד עולה כי הוא תלוי בעזרת הוריו בתפקודי היומיום, לרבות לבוש, רחצה וניהול היגיינה, ואינו מסוגל לדאוג לעצמו באופן עצמאי.
לתביעה צורפו גם סיכומי ביקור של ד"ר אלה קוזמינסקי, רופאה מומחית לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד בבית החולים שניידר. על פי הסיכומים, ס' זקוק לעזרה מלאה בתפקודי היומיום הבסיסיים – ולמעשה עומד בתנאי הפוליסה שבה הוא מבוטח מטעם "הראל", ועונה על ההגדרה של חולה סיעודי.
לטענת עו"ד שפירא, מכלול הממצאים מצביע על כך שס' מצוי במצב סיעודי מובהק, הן מהבחינה התפקודית, בשל תלותו בעזרה בפעולות בסיסיות ואי שליטה על סוגרים, והן מהבחינה הקוגניטיבית, בשל פגיעה קשה בתובנה ובשיפוט המחייבת השגחה מתמדת.
חרף כל אלה, חברת "הראל" סירבה להכיר בס' כחולה סיעודי, למרות פניית המשפחה. הסירוב נמסר במסגרת שיחת טלפון, ולא נשלח למשפחה מכתב דחייה מסודר.
לדברי עו"ד שפירא, דחיית תביעות סיעוד על רקע אוטיזם היא תופעה שכיחה יחסית, וברוב המקרים חברות הביטוח טוענות כי המצב הסיעודי החל עוד בטרם הלידה, ולפני רכישת הפוליסה. לפיכך, לטענתן, הפוליסה אינה בתוקף בשל מצב קודם, ואין הן מחויבות להכיר במבוטח כחולה סיעודי או לשלם למשפחתו תגמולים.
לדברי עו"ד שפירא, מדובר בטענה חסרת כל בסיס עובדתי ומשפטי, הננקטת באופן סדרתי ובחוסר תום לב משווע.
במסגרת התביעה, מבקש עו"ד שפירא מבית המשפט לחייב את חברת "הראל" בתשלום תגמולים חודשיים רטרואקטיביים המגיעים לס' על פי תנאי הפוליסה, החל מחודש יוני 2024, ועד היום – בסך כולל של 104 אלף שקלים, וכן תגמולים חודשיים לעתיד, כל עוד מצבו של הקטין ימשיך לעמוד בתנאי הפוליסה.
בנוסף מתבקש בית המשפט להטיל על חברת "הראל" ריבית עונשית מיוחדת על כלל הסכום, בשל התנהלותה חסרת תום לב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בראשון לציון. טרם הוגש כתב הגנה.
תמונה:
עו"ד רן שפירא שמייצג את ההורים בתביעה | צילום: תום דנציגר
